0722-3816579
本
人(rén)
情
況
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姓 名
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性別
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出生
日期
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年 月 日
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民族
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專 業
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班級
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入學(xué)
時間
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年 月
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身份證號
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聯係電話
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家庭經濟
狀
況
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戶口
性質
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□城鎮(zhèn) □農村(含縣鎮)
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主要
收入(rù)來源
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家庭
年收入
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元
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人均
年收入
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元
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家庭人
口總數
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家庭
住址(zhǐ)
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郵編
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家庭成員情況
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姓 名
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年(nián) 齡
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與本人關係
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工(gōng)作或學習單位
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申請理由與材料:符合下(xià)列條件之一且有相(xiàng)關證明材(cái)料的學生:1、農村戶口(需遞交戶主及本人戶口複印件、本人身份(fèn)證複印(yìn)件);2、縣或鎮非農戶口(需遞交戶(hù)主及本人戶(hù)口複印件、本人身份證複印件);3、城市家庭經濟困難學生(需遞交村或居委會簽章(zhāng)的貧困證明材料)。
申請人簽名: 家長簽名: 年 月 日
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班級審
核(hé)意見
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班主(zhǔ)任(rèn)簽字:
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學院審核
意見及公
示結果
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負責人: 公章
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